Dr n. med. Marek Chmielewski
Bóle w klatce piersiowej są częstym powodem konsultacji lekarskich. Wprawdzie nie ma jednej przyczyny dolegliwości, to spośród licznych chorób powodujących bóle w klatce piersiowej największe emocje i niepokój choroby serca, i to o nich myśli większość pacjentów, którzy po raz pierwszy w życiu doświadczają silnego bólu w klatce piersiowej.
W wielu przypadkach starannie zebrany wywiad lekarski, poparty prostymi badaniami (badanie przedmiotowe, EKG, RTG klatki piersiowej), pozwala na postawienie trafnej diagnozy. W pozostałych przypadkach ocena przyczyn wymaga badań i konsultacji specjalistycznych. Niezwykle pomocne są wszelkie informacje, które chory przekazuje lekarzowi. Szczegółowy opis bólu pomoże nam oceniać, jak nagła i poważna jest sytuacja oraz znacznie ułatwia postawienie prawidłowej diagnozy.
Poniżej przedstawiamy krótkie kompendium diagnostyczne, które uwzględnia specyfikę najczęstszych przyczyn dolegliwości bólowych w klatce piersiowej.
Trzy pierwsze kategorie występują zdecydowanie najczęściej, zaś bóle pochodzenia sercowego i związane z chorobami dużych naczyń w klatce piersiowej (bóle pochodzenia naczyniowego) wymagają pilnej/natychmiastowej konsultacji medycznej.
Podział dolegliwości bólowych w klatce piersiowej:
- Bóle pochodzenia mięśniowo-szkieletowego (najczęściej odkręgosłupowe)
- Bóle pochodzenia sercowego
- Bóle z przełyku
- Bóle pochodzenia naczyniowego (rozwarstwienie aorty, zator tętnicy płucnej)
- Bóle z układu oddechowego
- Bóle spowodowane chorobami narządów jamy brzusznej
- Bóle pochodzenia nerwowego
- Choroby śródpiersia
1. Bóle pochodzenia mięśniowo-szkieletowego (bóle ze ściany klatki piersiowej, najczęściej odkręgosłupowe)
Jedną z najczęstszych, powszechnych przyczyn bólu w klatce piersiowej jest choroba układu kostno-stawowego. Częstość występowania nasila się z wiekiem, zmiany mięśniowo-szkieletowe dotyczą najczęściej kręgosłupa i stawów między kręgami.
Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa dotyka całej populacji i jest konsekwencją nieprawidłowego stylu życia, małej aktywności fizycznej i nieprawidłowej pozycji (np. długotrwałe siedzenie) związanej z pracą. Gdy choroba zwyrodnieniowa dotyczy stawów kręgosłupa piersiowego, chory może odczuwać ból w klatce piersiowej nasilający się podczas ruchu, przy dźwiganiu ciężkich przedmiotów, głębokim oddychaniu. Ból może mieć charakter punktowy, kłujący, przeszywający, z promieniowaniem do pleców, może mieć charakter tępy, o zmiennym natężeniu, najczęściej utrzymuje się wiele godzin lub dni. Leczenie dolegliwości bólowych związanych z kręgosłupem jest wielokierunkowe. W grę wchodzi stosowanie leków przeciwbólowych, leczenie fizykoterapeutyczne (rehabilitacja), a w wybranych przypadkach leczenie operacyjne.
Inną przyczyną bólu związaną z układem mięśniowo-szkieletowym są urazy związane ze stłuczeniem lub złamaniem żeber. Ból jest bezpośrednią konsekwencją urazu, jest silny, kłujący, nasila się podczas wdechu, kaszlu czy zmiany pozycji ciała. Wymaga konsultacji lekarskiej w celu sprawdzenia, czy nie ma żadnych odłamków kostnych, które mogłyby uszkodzić delikatne narządy wewnętrzne klatki piersiowej. Ból jest zlokalizowany w konkretnym miejscu łatwym do wskazania, przez swoje nasilenie może jednak utrudniać oddychanie. Po wykluczeniu powikłań takich jak odma opłucnowa, leczenie polega na ograniczeniu aktywności fizycznej i stosowaniu leków przeciwbólowych. Nie stosuje się gipsowania lub bandażowania. Ból pourazowy klatki piersiowej, związany ze złamaniem lub stłuczeniem żeber utrzymuje się 2-3 tygodni.
2. Bóle pochodzenia sercowego
Różne choroby serca, w tym choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna serca), zapalenie osierdzia, wady serca, zaburzenia rytmu serca, kardiomiopatie mogą być przyczyną bólu w klatce piersiowej.
Najczęstszą przyczyną bólu pochodzenie sercowego jest choroba niedokrwienna serca. Typowy ból wieńcowy składa się z trzech elementów:
- Jest piekący, gniotący, ściskający, zatykający, umiejscowiony jest za mostkiem i może promieniować do szyi, ramion, łokci, pleców.
- Występuje po wysiłku lub zdenerwowaniu.
- Ustępuje do 15 minut po zaprzestaniu wysiłku lub podjęzykowo przyjmowanych lekach typu nitrogliceryna.
Jeśli ból spełnia wszystkie trzy cechy to jest typowym bólem wieńcowymi i najczęściej odpowiada zwężeniom w tętnicach wieńcowych.
Ekstremalnym przykładem bólu wieńcowego jest ból zawałowy, który jest najsilniejszym bólem w klatce piersiowej jakiego doświadczył pacjent, trwa ponad 20 minut i nie ustępuje, mogą mu towarzyszyć poty, osłabienie, uczucie lęku i niepokój. Wystąpienie bólu zawałowego jest wskazaniem do natychmiastowego wezwania pomocy medycznej (karetki pogotowia) bez względu na porę doby.
Bóle w klatce piersiowej mogą wynikać ze stanu zapalnego w osierdziu, czyli w worku otaczającym swoimi blaszkami mięsień sercowy. Ból osierdziowy, podobnie jak ból w zawale serca, jest umiejscowiony pośrodku klatki piersiowej, za mostkiem. Najczęściej jest bólem ostrym, kłującym, który zmienia swoje nasilenie wraz z oddychaniem lub zmianą pozycji ciała. Towarzyszą mu objawy zapalenia takie jak gorączka lub duszność. Podejrzenie zapalenia osierdzia wymaga pilnej konsultacji lekarskiej.
3. Bóle z przełyku
Choroba refluksowa przełyku (refluks żołądkowo-przełykowy) jest obok bólów kręgosłupa i choroby wieńcowej jedną z trzech najczęstszych przyczyn dolegliwości bólowych w klatce piersiowej.
Jej przyczyną jest cofanie się kwaśnej treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Typowe objawy to pieczenie zamostkowe, uczucie gniecenia, zgaga, które występują po obfitym posiłku, słodyczach, kawie, alkoholu. Objawy nasilają się po posiłku, w pozycji leżącej lub siedzącej. Jednym ze sposobów zapobiegania objawom refluksowym jest unikanie obfitych posiłków i substancji prowokujących refluks, oraz przebywanie w pozycji stojącej, chodzenie bezpośrednio po posiłku. Objawy refluksu mogą być skutecznie redukowane za pomocą powszechnie dostępnych leków.
Objawy refluksu żołądkowo-przełykowego należy różnicować z chorobami żołądka, przepukliną rozworu przełykowego przepony. W tym celu wykonywane są badania specjalistyczne, najczęściej badanie gastroskopowe.
4. Bóle pochodzenia naczyniowego (rozwarstwienie aorty, zator tętnic płucnej)
Bóle w klatce piersiowej mogą być związane z chorobami dotyczyć dużych (aorty, tętnic płucnych).
Rozwarstwienie ściany aorty objawia się nagłym, przeszywającym, rozrywającym bólem za mostkiem, niekiedy promieniującym do pleców. Ból utrzymuje się nawet przez kilka godzin. Rozwarstwienie aorty jest stanem zagrożenia życia i wymaga pilnej hospitalizacji.
Podobnie w przypadku zatoru tętnicy płucnej, oprócz silnej duszności i pojawia się ból w klatce piersiowej. Zatorowość płucna jest najczęściej związana z powstawaniem skrzeplin (zakrzepów) w żyłach głębokich tętnic kończyn dolnych. Sprzyja im unieruchomienie, złamanie lub operacja kończyny dolnej, choroba nowotworowa, ciężkie choroby ogólnoustrojowe (np. długotrwała infekcja). Jeśli zakrzep żylny przemieści się wraz z krwią do serca, przemieszcza się przez prawy przedsionek i prawą komorę do tętnicy płucnej, która ulega zatkaniu. Tak powstaje zator tętnicy płucnej. Objawia się to nagłym (często w spoczynku), ostrym, kłującym bólem, który nasila się przy wdechu. Często towarzyszy mu duszność, kaszel i przyspieszenie oddechu. Zatorowość płucna jest stanem zagrożenia życia i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej i najczęściej hospitalizacji.
5. Bóle z układu oddechowego
Układ oddechowy jest stosunkowo rzadko przyczyną dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Najczęściej objawem patologii układu oddechowego jest duszność, nie ból. W niektórych stanach zapalnych np. tchawicy, opłucnej, po uporczywym kaszlu mogą się jednak pojawić bóle w klatce piersiowej. Zapaleniu tchawicy czy opłucnej towarzyszą gorączka, objawy infekcji, kaszel. Nasilony kaszel prowadzi do zmęczenia mięśni oddechowych, ból nasila się przy głębokim wdechu, kaszlu, jest rozlany, dotyczy przestrzeni międzyżebrowych.
Podrażnienie tchawicy lub opłucnej ściennej wywołuje ból, który nasila się podczas kaszlu lub przy głębokim oddychaniu. Ból związany z zapaleniem tchawicy umiejscowiony jest zamostkowo, ma charakter piekący i nasila się po kaszlu. Ból związany z zapaleniem opłucnej zazwyczaj jest jednostronny, ponieważ dotyczy opłucnej zmienionego chorobowo płuca, ma charakter kłujący i nasila się przy oddychaniu. Zmniejsza się lub całkowicie zanika na wydechu. Zapalenie opłucnej towarzyszy najczęściej zapaleniu płuc i wymaga interwencji lekarskiej.
6. Bóle spowodowane chorobami narządów jamy brzusznej
Bóle w dolej części mostka i w nadbrzuszu mogą być związane z chorobami narządów jamy brzusznej. Oprócz choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, najczęstsze przyczyny to kamica pęcherzyka żółciowego i choroby trzustki. W każdym przypadku towarzyszą im objawy związane z przewodem pokarmowym i związek dolegliwości z przyjmowaniem pokarmów. Bóle w nadbrzuszu wymagają konsultacji lekarskiej, która powinna być pilna, jeśli towarzyszą im masywne wymioty, cechy krwawienia, chudnięcie, niewyjaśnione stany gorączkowe, zatrzymanie perystaltyki przewodu pokarmowego.
7. Bóle pochodzenia nerwowego
Szczególnym rodzajem bólu w klatce piersiowej jest nerwoból międzyżebrowy spowodowany półpaścem. Ból ten jest często powierzchowny i stały, chorzy określają go jako piekący lub kłujący, ból wyprzedza pojawienie się zmian skórnych, które mają charakter drobnych pęcherzyków, na podłożu zmienionej chorobowo skóry. Czasami ból wywoływany jest dotykiem lub uciskiem w miejscu chorobowym i towarzyszy mu mrowienie, drętwienie, wysypka. Półpasiec jest chorobą wirusową i dlatego mogą mu towarzyszyć typowe objawy infekcji, takie jak podwyższona temperatura ciała, osłabienie czy ból głowy. Nerwoból związany z półpaścem można łagodzić środkami przeciwbólowymi.
8. Choroby śródpiersia
Śródpiersie to obszar ograniczony od boku przez żebra, od przodu mostek, a od dołu przeponę. Znajdują się w nim narządy klatki piersiowej takie jak serce, płuca, tchawica, przełyk, grasica, tarczyca oraz nerwy, naczynia krwionośne i węzły chłonne. Z powodu mnogości struktur zlokalizowanych w śródpiersiu mogą się w nim rozwijać różne choroby, często o podłożu nowotworowym i zapalnym.
Powstałe w śródpiersiu guzy i torbiele same w sobie mogą nie wywoływać objawów bólowych, jednak przez swój rozmiar i umiejscowienie mogą uciskać na nerwy lub inne struktury, co może powodować ból. Zmiany te mają charakter przerzutów nowotworowych lub pierwotnych guzów czy torbieli.
Toczący się w śródpiersiu stan zapalny alarmuje nasz organizm i stawia go w gotowości do zwalczenia przyczyny infekcji. Węzły chłonne zostają pobudzone do produkcji limfocytów, czyli komórek, których rolą jest obrona organizmu przez patogenami (wirusami i bakteriami). Wzrost liczby limfocytów skutkuje powiększeniem węzłów chłonnych, które mogą uciskać na inne struktury, co powoduje ból.
Ból w klatce piersiowej powstały z powodu choroby śródpiersia ma zazwyczaj charakter rozlany, o łagodnym początku, nasilający się wraz z postępem choroby, która go powoduje. Ze względu na powolne nasilanie często lekceważymy ten objaw. Wiadomo natomiast, że im wcześniej wykryjemy zmianę chorobową tym większa szansa na jej wyleczenie.
PODSUMOWANIE
Bóle w klatce piersiowej mogą mieć różne przyczyny, co wynika z mnogości narządów występujących w klatce piersiowej. Najbardziej pomocne we wstępnym rozpoznaniu przyczyny bólu są okoliczności jego występowania, czas trwania i charakter dolegliwości. Na podstawie charakteru dolegliwości i prostych badań (badanie pacjenta, EKG) z dużym prawdopodobieństwem można postawić prawidłową diagnozę wstępną.
W przypadku silnych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, trwających ponad 20 minut, istnieje podejrzenie zawału mięśnia sercowego lub innej zagrażającej życiu choroby (rozwarstwienie aorty, zator płucny) konieczna jest pilna konsultacja lekarska.
