Dr n. med. Marek Chmielewski
Krzepnięcie krwi zależy od sprawnego współdziałania płytek krwi (trombocytów) i osoczowych białek układu krzepnięcia.
W warunkach zdrowia, układ krzepnięcia pozostaje w gotowości, ale jest nieaktywny. Uruchamia się w przypadku urazu, skaleczenia i służy zatamowaniu wycieku krwi z naczynia. W tej sytuacji różne czynniki aktywują zarówno płytki krwi jak i białka układu krzepnięcia, tak że ostatecznie powstaje skrzep / skrzeplina.
Niestety sytuacja powstawania skrzeplin może mieć również miejsce w patologii. Różne choroby mogą doprowadzać do powstawania skrzeplin w naczyniach. Dzieje się tak zarówno w tętnicach jak i w żyłach. Zablokowanie przepływu przez naczynia, spowodowane skrzepliną, może doprowadzić do wielu niebezpiecznych powikłań, z których najczęstszymi są zawał mięśnia sercowego, udar mózgowy lub zator płucny.
Zatory i zakrzepy mogą również występować w innych obszarach naczyniowych, np. w jelitach, nerkach lub kończynach dolnych, powodując ostre niedokrwienie lub martwicę tych narządów.
Z tego względu medycyna zwraca baczną uwagę na problem zatorów i zakrzepów, a nowoczesne leczenie obniżające krzepliwość krwi jest stosowane powszechnie.
Leki działające na układ krzepnięcia możemy w dużym uproszczeniu podzielić na dwie kategorie. Pierwsza to leki hamujące płytki krwi (przeciwpłytkowe, antyagregacyjne), druga to leki hamujące transformację i powstawanie końcowych białek układu krzepnięcia (tzw. leki przeciwzakrzepowe).
Leki przeciwpłytkowe (antyagregacyjne):
W tej grupie znajdują się popularne leki, stosowane powszechnie w chorobach tętnic. Zaliczamy do nich:
1. preparaty kwasu acetylosalicylowego, czyli ASA (np. Acard, Polocard, Aspirin)
2. inhibitory receptora P2Y12 na płytkach krwi (klopidogrel, prasugrel, tikagrelor).
Kardiologiczne dawki ASA (75-100 mg na dobę raz dziennie) są dostępne bez recepty. Inne wymienione leki wydaje się z przepisu lekarza.
Jak działają leki przeciwpłytkowe? Niezależnie sposobu działania w płytkach krwi, wspólnym, końcowym efektem działania leków przeciwpłytkowych jest blokowanie przechodzenie płytek z formy nieaktywnej w aktywną, czyli agregującą. Płytki zablokowane lekami radykalnie zmniejszają ryzyko powstawania zakrzepów w tętnicach. Dotyczy to zwłaszcza tętnic średniego kalibru (o średnicy kilku milimetrów).
Kto musi obowiązkowo otrzymywać leki przeciwpłytkowe?
1. Wszyscy pacjenci po zawale mięśnia sercowego
2. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca (wieńcową)
3. Pacjenci po wszczepieniu stentów
4. Duża grupa pacjentów po udarach mózgowych
5. Osoby z wysokim ryzykiem sercowo – naczyniowym (część pacjentów z cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym).
O ile w grupie pacjentów z rozpoznaną chorobą wieńcową lub po zawale serca zastosowanie ASA posiada najwyższą klasę rekomendacji, o tyle w prewencji pierwotnej, a zatem w celu zapobiegania wystąpieniu miażdżycy ma bardzo ograniczoną skuteczność.
Z tego względu rutynowe podawanie leków przeciwpłytkowych wszystkim pacjentom w profilaktyce zawału lub udaru nie jest obecnie zalecane.
Najczęściej stosowanym lekiem przeciwpłytkowym jest ASA. Stosuje się go bezterminowo po zawale serca, w przypadku choroby wieńcowej, po stentowaniu tętnic, czy też w przypadku miażdżycy innych tętnic.
Nie należy jednak sięgać po ten lek bez konsultacji z lekarzem. Długoterminowe przyjmowanie „kardiologicznej” dawki aspiryny (ASA) musi być uzasadnione medycznie, gdyż wiąże się z podwyższonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego.
Kiedy stosujemy inne leki przeciwpłytkowe (klopidogrel, prasugrel lub tikagrelor)?
Najczęstszym powodem do zastosowania tych leków są zabiegi ze wszczepieniem stentów. Wówczas jeden z wymieniowych leków stosuje się łącznie z ASA. Takie podwójne leczenie przeciwpłytkowe radykalnie zmniejsza ryzyko zakrzepicy w stencie.
Dwa leki przeciwpłytkowe stosuje się zwykle przez 12 miesięcy po zawale mięśnia sercowego lub 6 miesięcy po planowym wszczepieniu stentów. Po tym okresie pacjent bezterminowo przyjmuje jeden lek – ASA.
Po zawale mięśnia sercowego częściej stosowane są prasugrel lub tikagrelor. Po planowych zabiegach stentowania tętnic wieńcowych – klopidogrel.
W rzadkich przypadkach, gdy u chorego występuje nietolerancja ASA, klopidogrel może być zastosowany zamiast ASA w leczeniu przewlekłym choroby wieńcowej, bez ograniczeń czasowych.
Infekcja SARS COV-2 nie wpływa na sposób dawkowania i schemat leczenia lekami przeciwpłytkowymi.
Leki przeciwzakrzepowe (antykoagulanty):
Zadanie tych leków jest hamowanie powstawania włóknika (fibryny), czyli końcowego białka uczestniczącego w procesie krzepnięcia krwi. To właśnie białko, czyli włóknik (fibryna), łącząc się z receptorami na powierzchni pobudzonych płytek krwi tworzy zakrzep. Powstawanie włóknika to proces złożony. Nazywany jest kaskadą układu krzepnięcia, która na różnych etapach może być modyfikowana przez leki. Celem leczenia jest bezpieczne hamowanie powstawania włóknika, czyli zmniejszanie powstania skrzepliny.
Leki z tej grupy możemy podzielić na doustne i podawane dożylnie lub podskórnie. Wszystkie są dostępne jedynie na receptę.
Stosowanie leków przeciwzakrzepowych zapobiega powstawaniu zakrzepów w układzie żylnym oraz w jamach serca(głównie przedsionki) i znajduje zastosowanie w wielu specjalnościach medycznych: w kardiologii, neurologii, ortopedii, chirurgii, innych dyscyplinach zabiegowych.
Najczęstszym powodem zastosowania leków przeciwzakrzepowych są profilaktyka lub leczenie:
1. zakrzepicy w układzie żył głębokich kończyn dolnych, która może spowodować wystąpienie zatoru płucnego,
2. migotania przedsionków (arytmia serca), które może doprowadzić do udaru niedokrwiennego mózgu,
3. obecność sztucznej, mechanicznej zastawki serca – zapobieganie powstawaniu skrzeplin na zastawce.
Czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu zakrzepicy żylnej jest ciężka choroba i związane z nią unieruchomienie, złamania kończyn dolnych i zabiegi operacyjne.
W większości tych sytuacji klinicznych wskazane jest profilaktyczne stosowanie leków przeciwzakrzepowych. Są one stosowane z przepisu lekarza (wskazania i dawkowanie ustala lekarz).
Ciężki przebieg i unieruchomienie związane z infekcją SARS COV-2 może być wskazanie do profilaktycznego stosowania leków przeciwzakrzepowych.
Podsumowanie
Samodzielne, profilaktyczne stosowanie leków obniżających krzepliwość krwi nie jest zalecane.
Jedynym lekiem dostępnym bez recepty jest ASA. Także w tym przypadku przed podjęciem decyzji o przewlekłym stosowaniu „kardiologicznej” dawki aspiryny należy zasięgnąć opinii lekarza prowadzącego.
